白癜风患者做哪些检查 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/131213/4307509.html书接前文，我们先回顾一下我们上次介绍的病例及投票结果
这个病例之所以可能会引起争议，在于它使我们想起了历史上一个有名的故事——子午谷奇谋。三国时，蜀汉丞相诸葛亮为报答先主刘备知遇之恩，多次出师北伐曹魏，兵进中原。他所选取的进*路线是走平坦大路，从陇右出祁山，稳扎稳打。而大将魏延为诸葛亮献计，与丞相分兵两路，自带五千精兵，抄小路取道褒中，穿越秦岭，出子午谷，出其不意，攻其不备，不出十日即可袭取长安。但是一生谨慎的诸葛亮担心魏延偷袭的‘奇兵’被魏国觉察，遭遇截杀，风险过高而成功率低，因此没有接受魏延的建议。魏延的“子午谷奇谋”到底是否可行？史学界千百年来莫衷一是。
在临床中进行急诊溶栓的决策时，我们也常常会面对诸葛亮式的纠结。这是分享来自日本神经科同行的一个真实的病例报道。如果在临床工作中你面对这样一个患者时，又会如何决策呢？
这些化验检查是溶栓前必须的吗？大家怎么看？
本例患者未进行CT平扫而直接进行了核磁平扫和MRA，大家怎么看？
到底应该如何抉择呢？本案例临床医师面临着历史上诸葛亮面对“兵出子午谷”建议时的艰难决策。魏延派：建议静脉溶栓。丞相派：反对静脉溶栓。我们先看一下热心读者投票的结果。
投票结果显示，选择不同意溶栓的超过了半数，我相信，大家肯定会都有自己的见解和理由。
下面说说我自己的看法。
首先，我们先总结一下这个病例的特点。患者是一个具有卒中多种危险因素的老年女性，发病在静脉溶栓时间窗内，NIHSS评分为5分。她的症状和体征主要集中于语言功能的丧失。这些可以说是神经科医师在急诊最常遇到的临床情境之一。我相信，在进行影像学检查之前，大部分神经内科专科医师都可以根据运动性失语的临床表现得出责任病灶位于左侧大脑半球额叶额下回后部，属于左侧大脑中动脉远端皮层分支供血区域的初步推断。至于定性诊断，结合基础血压不高，症状出现前有一过性血压下降等等临床信息，结合凝血功能检查INR不高，APTT无明显延长等检验结果，本例患者脑出血可能性相对于脑梗死要小得多。而针对于梗死发生的病因和发病机制，失语属于皮层症状，它的出现可以帮助我们排除小血管病。根据发病急骤，瞬间达峰，皮层受累的特点，还是考虑栓塞机制可能性更大，而至于究竟是动脉到动脉栓塞还是心源性栓塞？在完善相关血管和心脏检查前还无法确定。
其实，对于静脉溶栓时间窗内的病人，最亟待解决的主要矛盾并非是明确栓子来源，而是要当机立断决断做出决策：到底能不能溶栓？
从哲学的角度上讲，任何矛盾都有其一般性和特殊性。任何溶栓决策说到底都是均衡血管再通带来的收益与出血带来的危害之间的博弈。这个病人的特殊性在于，慢性肾脏病本身就是卒中不良预后的一个独立危险因素，透析中使用肝素抗凝又为溶栓多了一重桎梏。做出溶栓决策前必须先解决两个问题：第一，肾衰血透是不是溶栓禁忌？第二，肝素抗凝是不是溶栓禁忌？
那么，如何解决这两个核心问题呢？
这是河南省内乡县衙二堂屏门。内乡县衙是目前国内少见的保存完整的古代县衙遗迹。所谓二堂屏门，就是正对着二堂向前通往大堂的穿门。古代县令在处理刑事和民事诉讼时，通常在二堂商议思考，在大堂公开审理和宣判。屏门上书的六个大字：天理、国法、人情，正是提醒在处理案件时的官员需要遵循的准则。我们处理临床问题，说到底也是遵循着这一准则。
拿静脉溶栓来说，所谓天理，就是基于临床信息对于疾病定位定性及病情轻重缓急发展趋势的判断分析；所谓国法，就是结合现行治疗指南的揆情度理；所谓人情，从生物-心理-社会角度综合分析，使得患者承担尽可能小的风险的同时取得尽量最大的临床收益。
针对这个病例，我们也尝试着从情理法三个方面去分析问题，解决问题。
先看天理层面，也就是全面的病情分析评估。根据病史及体征，我们刚才已经通过分析得出结论，患者的临床表现考虑左侧大脑中动脉皮层分支的急性闭塞，考虑栓塞的可能性最大，那么其进展风险如何，是我们做溶栓与否判定时矛盾的最主要方面。综合评价血管再通的风险和收益是否相畴，最为客观的方法是影像学检查，明确有无大血管闭塞，判断可以拯救的半暗带大小。患者肾功能衰竭有透析保驾，虽不是CTA及CTP检查的绝对禁忌，临床医师基于综合考虑还是选择了不需要造影剂的头颅MRI与MRA。
从病例提供的影像学资料来看，DWI提示左侧额叶与岛叶皮层可见DWI高信号，而MRA提示左侧大脑中动脉M1段前支与后支闭塞。
有了影像资料，对于患者的疾病状态我们的理解更加全面和深入。患者虽然临床表现只有失语，NIHSS评分仅仅5分，但是实际其发病是大血管急性闭塞引起，引起瘫痪及意识障碍的风险极高，卒中进展具有致残和致死的可能。另一方面，DWI与大血管闭塞区域并不匹配，提示可拯救的半暗带面积相对较大，及时再通治疗确有收益。
分析了病情进展的风险，我们再看看天平的另一面——溶栓出血的风险。
患者及时完成了实验室相关检查。
我们最
